Modèle Renseignements pour le patient Modèle d’enquête sur la variole simienne

Modèle d’enquête sur la variole simienne

Modèle d’enquête sur la variole simienne

Créez une enquête à partir d’un modèle prêt à l’emploi en 30 secondes. Choisissez un modèle, personnalisez-le, puis partagez-le et collectez les réponses facilement.
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Questionnaire créé
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Questions
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Modèle d'enquête Mpox

Nous apprécions votre avis. Veuillez prendre quelques instants pour compléter cette courte enquête sur Mpox.
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1.
Tranche d'âge
Moins de 18 ans
18-24 ans
25-34 ans
35-44 ans
45-54 ans
55-64 ans
65 ans et plus
2.
Identité de genre
Homme
Femme
Non binaire
Préfère ne pas dire
3.
Avez-vous déjà reçu un diagnostic de Mpox ?
Oui
Non
4.
Si oui, quand le diagnostic a-t-il eu lieu ?
5.
Quels symptômes avez-vous ressentis ?
6.
Avez-vous été vacciné contre Mpox ?
Oui
Non
7.
Si oui, combien de doses de vaccin avez-vous reçues ?
8.
Où avez-vous entendu parler de Mpox ?[Cases à cocher]
Professionnel de santé
Articles de presse
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Amis/Famille
Autre
9.
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Instructions du modèle
Le modèle d’enquête sur la variole simienne est conçu pour recueillir des informations sur la variole simienne (anciennement variole du singe) auprès du public, des patients et des prestataires de soins de santé. Utilisez ce modèle gratuit pour mesurer la sensibilisation, les symptômes, la couverture vaccinale, les facteurs de risque et l’accès aux soins.

Le modèle comprend des éléments démographiques tels que le groupe d’âge et le sexe, des questions sur les antécédents médicaux concernant le diagnostic et la vaccination, des listes de contrôle des symptômes et des champs ouverts pour la date du diagnostic et des commentaires supplémentaires. Les questions sont concises et adaptées aux contextes en ligne, en clinique ou communautaires. Il comprend des champs à choix multiples et en texte ouvert.

Les utilisateurs idéaux sont les organismes de santé publique, les chercheurs, les hôpitaux et les ONG qui mènent des activités de surveillance, des études sur l’adoption des vaccins ou des campagnes de sensibilisation communautaire. Le formulaire prend en charge la collecte de données sensibles à la vie privée et peut être personnalisé dans SurveyMars pour les intégrations, les signatures électroniques et les rapports. Les administrateurs peuvent exporter les résultats et générer des rapports récapitulatifs pour une prise de décision rapide.

Cliquez sur « Utiliser ce modèle » pour ouvrir, modifier et déployer le modèle d’enquête sur la variole simienne rapidement et en toute sécurité, et commencer à recueillir des données exploitables.

Démarrez en 3 étapes simples

1

Utiliser ce modèle

Cliquez sur "Utiliser ce modèle" pour l’ouvrir dans SurveyMars. Vous pouvez le prévisualiser et le tester sans inscription.

2

Personnalisez votre enquête

Modifiez les questions, importez votre logo et adaptez le design à votre marque. Créez des enquêtes professionnelles sans compétences techniques.

3

Partagez et collectez les réponses

Partagez-la par lien ou code QR, ou intégrez-la à votre site web. Les réponses apparaissent dans votre tableau de bord dès leur arrivée.

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