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Modèle d’enquête sur les habitudes de vie des patients

Modèle d’enquête sur les habitudes de vie des patients

Créez une enquête à partir d’un modèle prêt à l’emploi en 30 secondes. Choisissez un modèle, personnalisez-le, puis partagez-le et collectez les réponses facilement.
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Questionnaire créé
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Enquêtes, questions et réponses illimitées
11
Questions
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Modèle d’enquête sur les habitudes de vie des patients

Veuillez répondre aux questions suivantes au mieux de vos capacités. Vos réponses nous aideront à comprendre vos habitudes de vie et comment elles peuvent affecter votre santé.

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Renseignements personnels
*
1.
Groupe:
Moins de 18 ans
18-30
31-45
46-60
Au-dessus de 60 ans
*
2.
Genre:
Mâle
Femelle
Je préfère ne pas répondre
Habitudes
*
3.
Comment évaluez-vous votre alimentation globale ?
Très sain
Plutôt sain
Pas très sain
Malsain
*
4.
À quelle fréquence faites-vous de l’exercice physique ?
Quotidien
Plusieurs fois par semaine
Une fois par semaine
Rarement
Jamais
*
5.
En moyenne, combien d’heures de sommeil avez-vous par nuit ?
Moins de 5 heures
5-6 heures
7-8 heures
Plus de 8 heures
*
6.
Fumez-vous des produits du tabac ?
Oui
Non
*
7.
À quelle fréquence consommez-vous des boissons alcoolisées ?
Quotidien
Plusieurs fois par semaine
Une fois par semaine
Rarement
Jamais
*
8.
À quelle fréquence ressentez-vous du stress dans votre vie quotidienne ?
Très fréquemment
Parfois
Rarement
Jamais
Santé et bien-être
*
9.
Avez-vous des problèmes de santé chroniques ? (par ex. diabète, hypertension)
Oui (veuillez préciser)
Non
*
10.
À quelle fréquence consultez-vous un professionnel de la santé pour un contrôle ?
Plus d’une fois par an
Une fois par an
Tous les 2-3 ans
Rarement
Jamais
Informations complémentaires
11.
Y a-t-il d’autres habitudes de vie ou problèmes de santé que vous pensez que nous devrions connaître ?
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Instructions du modèle
Le modèle d’enquête sur les habitudes de vie des patients est conçu pour recueillir des informations précieuses sur les routines quotidiennes, les habitudes alimentaires, les niveaux d’activité physique et les choix de mode de vie globaux des patients. En recueillant ces informations, les professionnels de la santé peuvent acquérir une compréhension globale du contexte plus large de la santé et du bien-être d’un patient. Cette compréhension est cruciale pour offrir des soins personnalisés et efficaces, adaptés aux besoins de chaque individu.

Ce modèle de sondage gratuit est convivial et conçu pour recueillir des informations essentielles sur le mode de vie sans effort, ce qui en fait un ajout indispensable à toute boîte à outils d’évaluation des patients.

En utilisant ce modèle, les prestataires de soins de santé peuvent identifier les facteurs de risque, recommander des changements de mode de vie et aider les patients à atteindre leurs objectifs de santé. 

Prêt à faire passer vos évaluations de patients au niveau supérieur ? Cliquez sur « Utiliser ce modèle » pour commencer à recueillir des informations cruciales sur le mode de vie et renforcer votre pratique dès aujourd’hui !

Démarrez en 3 étapes simples

1

Utiliser ce modèle

Cliquez sur "Utiliser ce modèle" pour l’ouvrir dans SurveyMars. Vous pouvez le prévisualiser et le tester sans inscription.

2

Personnalisez votre enquête

Modifiez les questions, importez votre logo et adaptez le design à votre marque. Créez des enquêtes professionnelles sans compétences techniques.

3

Partagez et collectez les réponses

Partagez-la par lien ou code QR, ou intégrez-la à votre site web. Les réponses apparaissent dans votre tableau de bord dès leur arrivée.

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