Modèle Prise de rendez-vous pour les patients Modèle de formulaire de rendez-vous de télémédecine

Modèle de formulaire de rendez-vous de télémédecine

Modèle de formulaire de rendez-vous de télémédecine

Créez une enquête à partir d’un modèle prêt à l’emploi en 30 secondes. Choisissez un modèle, personnalisez-le, puis partagez-le et collectez les réponses facilement.
4.7/5
sur G2
500 000+
Questionnaire créé
10 000+
utilisateurs de l'équipe
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Gratuit pour toujours
Aucune carte de crédit requise
Enquêtes, questions et réponses illimitées
7
Questions
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Modèle de formulaire de rendez-vous en télémédecine

Demandez des consultations virtuelles avec des médecins et des consultants médicaux en ligne.
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*
1.
Nom complet du patient
2.
Numéro de téléphone de contact
3.
Adresse e-mail
4.
Type de thérapie préféré
Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
Thérapie centrée sur la personne (TCP)
Thérapie psychanalytique ou psychodynamique
Thérapie existentielle
Thérapie occupationnelle
Thérapie physique
5.
Date de rendez-vous préférée
6.
Avez-vous une assurance maladie ?
Oui
Non
7.
Notes ou détails supplémentaires
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Instructions du modèle
Le modèle de formulaire de rendez-vous de télémédecine permet aux fournisseurs d’accepter les demandes de rendez-vous virtuels en ligne. Les patients peuvent planifier des visites, soumettre leurs coordonnées et leurs coordonnées d’assurance, et décrire leurs symptômes ou leurs antécédents médicaux avant leur consultation.

Ce modèle gratuit comprend des champs pour le nom du patient, le numéro de téléphone, l’adresse e-mail, le type de thérapie (PCT, TCC, physique, professionnelle, psychanalytique, existentielle), le sélecteur de date de rendez-vous, l’assurance oui/non et des notes supplémentaires. Vous pouvez également ajouter des heures de contact préférées et des cases à cocher de consentement.

Formaté pour les professionnels de la santé mentale mais adaptable à d’autres spécialités, le formulaire prend en charge les fonctionnalités HIPAA avec un plan approprié. Utilisez le générateur par glisser-déposer pour modifier les champs, les intégrer aux calendriers, aux CRM ou au stockage en nuage, et intégrer le formulaire sur votre site Web ou le partager par e-mail pour recevoir des soumissions sécurisées.

Cliquez sur « Utiliser ce modèle » pour personnaliser, publier et rationaliser les réservations de télémédecine pour votre cabinet dès aujourd’hui. Ajoutez des champs de calendrier sans codage, synchronisez les rendez-vous avec Google Agenda ou d’autres calendriers, et automatisez facilement les notifications au personnel et aux patients.

Démarrez en 3 étapes simples

1

Utiliser ce modèle

Cliquez sur "Utiliser ce modèle" pour l’ouvrir dans SurveyMars. Vous pouvez le prévisualiser et le tester sans inscription.

2

Personnalisez votre enquête

Modifiez les questions, importez votre logo et adaptez le design à votre marque. Créez des enquêtes professionnelles sans compétences techniques.

3

Partagez et collectez les réponses

Partagez-la par lien ou code QR, ou intégrez-la à votre site web. Les réponses apparaissent dans votre tableau de bord dès leur arrivée.

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