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Modèle de formulaire d’admission pour le bien-être

Modèle de formulaire d’admission pour le bien-être

Créez une enquête à partir d’un modèle prêt à l’emploi en 30 secondes. Choisissez un modèle, personnalisez-le, puis partagez-le et collectez les réponses facilement.
4.7/5
sur G2
500 000+
Questionnaire créé
10 000+
utilisateurs de l'équipe
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Gratuit pour toujours
Aucune carte de crédit requise
Enquêtes, questions et réponses illimitées
12
Questions
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Modèle de formulaire d’admission pour le bien-être

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1.
Nom complet
2.
Adresse courriel
3.
Numéro de téléphone
4.
Veuillez indiquer votre sexe
Mâle
Femelle
5.
Date de naissance
6.
Comment avez-vous entendu parler de nous ?[Cases à cocher]
Le bouche-à-oreille
Recherche sur le site Web
Médias sociaux
Autres médias
Autre
7.
Quels sont les problèmes de bien-être des cheveux et du cuir chevelu qui décrivent vos principales préoccupations ? (Sélectionnez toutes les réponses qui s’appliquent)[Cases à cocher]
Cheveux fins
Cheveux clairsemés, perte de cheveux
Cheveux à croissance lente ou non
Cheveux abîmés
Cuir chevelu gras
Cuir chevelu sensible
Pellicule
8.
Veuillez préciser
9.
Avez-vous utilisé nos produits au cours des 6 derniers mois pour gérer vos problèmes de cheveux ou de cuir chevelu ?
Oui
Non
10.
Avez-vous utilisé d’autres traitements pour les cheveux ou le cuir chevelu au cours des 6 derniers mois ?
Oui
Non
11.
Êtes-vous intéressé à faire du bénévolat pour des photos avant et après ?
Oui
Non
12.
Souhaitez-vous être ajouté à notre liste de diffusion pour recevoir des informations sur les nouveaux produits et les promotions ?
Oui
Non
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Instructions du modèle
Le modèle de formulaire d’admission au bien-être aide les praticiens à recueillir des informations essentielles sur la santé et le bien-être des clients. Utilisez ce modèle pour rationaliser l’admission dans les cliniques, les gymnases, les spas, les studios de yoga ou les rendez-vous de télésanté. Partagez-le via un lien ou intégrez-le sur votre site Web, et collectez des réponses à partir de n’importe quel appareil.

Le modèle gratuit comprend des champs pour le nom, l’adresse e-mail, la date de naissance, le sexe, les coordonnées, la source de référence et des problèmes de bien-être spécifiques tels que les problèmes de cuir chevelu et de cheveux. Il pose également des questions sur l’utilisation récente d’un produit ou d’un traitement et sur le consentement volontaire pour les photos avant/après.

Les questions sont facilement personnalisables afin que vous puissiez ajouter des antécédents médicaux, des préférences ou des notes d’admission. Le formulaire prend en charge les intégrations conviviales sur l’appareil, la collecte mobile hors ligne et les intégrations avec le stockage en nuage ou les outils CRM pour stocker les réponses en toute sécurité. Vous pouvez également activer la logique conditionnelle, les téléchargements de fichiers et les options conformes à la loi HIPAA pour les cabinets qui nécessitent des paramètres de confidentialité améliorés.

Cliquez sur « Utiliser ce modèle » pour commencer à personnaliser et à collecter instantanément des informations sur le client.

Démarrez en 3 étapes simples

1

Utiliser ce modèle

Cliquez sur "Utiliser ce modèle" pour l’ouvrir dans SurveyMars. Vous pouvez le prévisualiser et le tester sans inscription.

2

Personnalisez votre enquête

Modifiez les questions, importez votre logo et adaptez le design à votre marque. Créez des enquêtes professionnelles sans compétences techniques.

3

Partagez et collectez les réponses

Partagez-la par lien ou code QR, ou intégrez-la à votre site web. Les réponses apparaissent dans votre tableau de bord dès leur arrivée.

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