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Modello di questionario sull'insonnia

Modello di questionario sull'insonnia

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19
Domande
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Modello di Questionario sull'Insonnia

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1.
Qual è il tuo genere?
Femmina
Maschio
Non binario
Preferisco non rispondere
2.
Qual è la tua fascia di età?
16-26
27-37
38-48
49-59
60 e oltre
3.
Qual è il tuo stato civile?
Single
Sposato
Divorziato
Vedovo
Preferisco non rispondere
4.
Qual è il tuo stato occupazionale?
Occupato a tempo pieno
Occupato part-time
Lavoratore autonomo
Disoccupato
Non sto cercando lavoro
Studente
Preferisco non rispondere
5.
Quanto spesso hai avuto problemi di sonno nell'ultimo mese?
Mai
Sempre
6.
Quanto spesso non sei riuscito a dormire nell'ultimo mese?
Mai
Sempre
7.
Quante notti a settimana pensi di avere un sonno scarso?
8.
Quanto spesso ti senti assonnato durante il giorno mentre lavori?
Mai
Sempre
9.
Da quanto tempo stai vivendo problemi di sonno?
Meno di un mese
1-3 mesi
4-6 mesi
6-9 mesi
10-12 mesi
Più di un anno
10.
Ti descriveresti come una persona mattiniera?
No
Né l'uno né l'altro
11.
Lavori turni di notte?
No
12.
Quante ore di sonno ottieni in un periodo di 24 ore?
13.
Con chi di solito dormi?[Domanda a scelta multipla]
Da solo
Con il partner
Con i coinquilini
Con i genitori
Con i bambini
14.
Fumi?
No
15.
Bevi alcolici di solito?
No
16.
Bevi normalmente caffè?
No
17.
Quanto spesso ti alleni ogni settimana?
Non mi alleno affatto
Una volta a settimana
2-3 volte a settimana
4-5 volte a settimana
5-6 volte a settimana
Ogni giorno
18.
Quanto spesso ti senti depresso?
Mai
Sempre
19.
Si prega di indicare eventuali commenti aggiuntivi
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Istruzioni per il modello
Il modello di questionario sull'insonnia aiuta gli operatori sanitari a valutare la qualità del sonno dei pazienti e a identificare i sintomi dell'insonnia. Utilizza questo modulo nelle cliniche, nelle visite di telemedicina o negli studi sul sonno per raccogliere dati standardizzati sul sonno riportati dai pazienti.

Il modello include domande demografiche e sullo stile di vita (sesso, fascia d'età, stato civile e lavorativo), frequenza e durata dei problemi di sonno, sonnolenza diurna, lavoro notturno, partner del sonno, ore di sonno e uso di sostanze come fumo, alcol e caffeina.

Contiene anche elementi sulla frequenza dell'esercizio, sui sentimenti depressivi e un campo di commento aperto per ulteriori note. Gli scenari includono lo screening delle cure primarie, l'assunzione in clinica del sonno, studi di ricerca e monitoraggio remoto. Le risposte possono essere esportate in cartelle cliniche elettroniche o integrate con app per il monitoraggio e il follow-up per migliorare i risultati dei pazienti.

Fai clic su "Usa questo modello" per personalizzare, incorporare o condividere questo modello gratuito e iniziare a raccogliere valutazioni del sonno dai tuoi pazienti oggi stesso.

Inizia in 3 semplici passaggi

1

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Fai clic su "Usa questo modello" per aprirlo in SurveyMars. Puoi visualizzarlo in anteprima e provarlo senza registrarti.

2

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Modifica le domande, carica il tuo logo e adatta il design al tuo brand. Crea sondaggi professionali senza competenze tecniche.

3

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