Szablon Informacje o pacjencie Szablon kwestionariusza bezsenności

Szablon kwestionariusza bezsenności

Szablon kwestionariusza bezsenności

Utwórz ankietę z gotowego szablonu w 30 sekund. Wybierz szablon, dostosuj go, udostępnij i łatwo zbieraj odpowiedzi.
4.7/5
na G2
500 000+
Ankieta utworzona
10 000+
użytkowników zespołu
Użyj tego szablonu
Darmowy na zawsze
Nie wymaga karty kredytowej
Nieograniczone ankiety, pytania i odpowiedzi
19
Pytania
Użyj tego szablonu

Szablon Kwestionariusza Bezsenności

wait loading
1.
Jakiej jesteś płci?
Kobieta
Mężczyzna
Osoba niebinarna
Wolę nie odpowiadać
2.
Jaki jest Twój przedział wiekowy?
16-26
27-37
38-48
49-59
60 i więcej
3.
Jaki jest Twój stan cywilny?
Singiel
Żonaty
Rozwiedziony
Wdowiec/Wdowa
Wolę nie odpowiadać
4.
Jaki jest Twój status zatrudnienia?
Zatrudniony na pełny etat
Zatrudniony na pół etatu
Własna działalność
Bezrobotny
Nie szukam pracy
Student
Wolę nie odpowiadać
5.
Jak często w ciągu ostatniego miesiąca miałeś problemy ze snem?
Nigdy
Zawsze
6.
Jak często nie mogłeś spać w ostatnim miesiącu?
Nigdy
Zawsze
7.
Ile nocy w tygodniu uważasz, że masz zły sen?
8.
Jak często czujesz się senny w ciągu dnia w pracy?
Nigdy
Zawsze
9.
Jak długo doświadczasz problemów ze snem?
Mniej niż miesiąc
1-3 miesiące
4-6 miesięcy
6-9 miesięcy
10-12 miesięcy
Ponad rok
10.
Czy opisałbyś siebie jako osobę poranną?
Tak
Nie
Ani jedno, ani drugie
11.
Czy pracujesz na nocne zmiany?
Tak
Nie
12.
Ile godzin snu masz w ciągu 24 godzin?
13.
Z kim zazwyczaj śpisz?[Pola wyboru]
Sam
Z partnerem
Z współlokatorami
Z rodzicami
Z dziećmi
14.
Czy palisz?
Tak
Nie
15.
Czy zazwyczaj pijesz alkohol?
Tak
Nie
16.
Czy zazwyczaj pijesz kawę?
Tak
Nie
17.
Jak często ćwiczysz w ciągu tygodnia?
Nie ćwiczę w ogóle
Raz w tygodniu
2-3 razy w tygodniu
4-5 razy w tygodniu
5-6 razy w tygodniu
Codziennie
18.
Jak często czujesz się przygnębiony?
Nigdy
Zawsze
19.
Proszę podać dodatkowe komentarze
image result
Instrukcje szablonu
Szablon kwestionariusza bezsenności pomaga pracownikom służby zdrowia ocenić jakość snu pacjentów i zidentyfikować objawy bezsenności. Użyj tego formularza w klinikach, wizytach telezdrowotnych lub badaniach snu, aby zebrać ustandaryzowane dane dotyczące snu zgłaszane przez pacjentów.

Szablon zawiera pytania demograficzne i dotyczące stylu życia (płeć, przedział wiekowy, stan cywilny i zatrudnienie), częstotliwość i czas trwania problemów ze snem, senność w ciągu dnia, praca na nocną zmianę, partnerzy do snu, godziny snu i używanie substancji, takich jak palenie, alkohol i kofeina.

Zawiera również informacje o częstotliwości ćwiczeń, uczuciach depresyjnych oraz otwarte pole komentarza na dodatkowe uwagi. Scenariusze obejmują badania przesiewowe podstawowej opieki zdrowotnej, przyjmowanie do kliniki snu, badania naukowe i zdalne monitorowanie. Odpowiedzi można eksportować do rejestrów elektronicznych lub integrować z aplikacjami w celu śledzenia i monitorowania w celu poprawy wyników leczenia pacjentów.

Kliknij "Użyj tego szablonu", aby dostosować, osadzić lub udostępnić ten bezpłatny szablon i już dziś zacznij zbierać oceny snu od swoich pacjentów.

Zacznij w 3 prostych krokach

1

Użyj tego szablonu

Kliknij "Użyj tego szablonu", aby otworzyć go w SurveyMars. Możesz go obejrzeć i przetestować bez rejestracji.

2

Dostosuj swoją ankietę

Edytuj pytania, prześlij logo i dopasuj wygląd do swojej marki. Twórz profesjonalne ankiety bez wiedzy technicznej.

3

Udostępniaj i zbieraj odpowiedzi

Udostępnij przez link, kod QR lub osadź na swojej stronie. Odpowiedzi pojawią się w panelu od razu po przesłaniu.

Co mówią nasi użytkownicy

Zaufały nam osoby z całego świata

Zobacz więcej opinii na G2
Powiązane szablony
Zobacz wszystkie szablony