เทมเพลต ข้อมูลผู้ป่วย เทมเพลตแบบฟอร์มประวัติทางการแพทย์ Zumba

เทมเพลตแบบฟอร์มประวัติทางการแพทย์ Zumba

เทมเพลตแบบฟอร์มประวัติทางการแพทย์ Zumba

สร้างแบบสำรวจจากเทมเพลตสำเร็จรูปได้ภายใน 30 วินาที เลือกเทมเพลต ปรับแต่ง แชร์ และเก็บคำตอบได้อย่างง่ายดาย
4.7/5
บน G2
500,000+
สร้างแบบสำรวจเรียบร้อยแล้ว
10,000+
ผู้ใช้ทีม
ใช้เทมเพลตนี้
ฟรีตลอดไป
ไม่ต้องใช้บัตรเครดิต
แบบสำรวจ คำถาม และคำตอบไม่จำกัด
20
คำถาม
ใช้เทมเพลตนี้

แบบฟอร์มประวัติทางการแพทย์ซุมบ้า

wait loading
*
1.
ชื่อเต็ม
2.
วันเกิด
3.
หมายเลขโทรศัพท์
4.
ที่อยู่อีเมล
5.
กรุณาระบุเงื่อนไขใด ๆ ต่อไปนี้ที่มีผลกับคุณหรือสมาชิกในครอบครัวที่ใกล้ชิด:[ช่องทำเครื่องหมาย]
โรคหอบหืด
มะเร็ง
โรคหัวใจ
เบาหวาน
ความดันโลหิตสูง
โรคจิตเวช
โรคลมชัก
ไม่มี
6.
คุณเคยถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคใด ๆ ต่อไปนี้หรือไม่?[ช่องทำเครื่องหมาย]
ความดันโลหิตสูง
เบาหวาน
กระดูกหัก
ปัญหาเกี่ยวกับหัวใจ
ปัญหาเกี่ยวกับไต
การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ
การบาดเจ็บที่ศีรษะ
มะเร็ง
โรคข้ออักเสบ
ไส้เลื่อน
ปัญหาเกี่ยวกับปอดหรือโรคหอบหืด
ปัญหาเกี่ยวกับต่อมไทรอยด์
ปัญหาเกี่ยวกับเลือด
อาการแพ้
โรคกระดูกพรุน
ไฟโบรมัยอัลเจียหรือ ME
MS
ภาวะซึมเศร้า
ไม่มีข้อใดข้างต้น
7.
คุณกำลังประสบกับอาการใด ๆ ต่อไปนี้อยู่หรือไม่?[ช่องทำเครื่องหมาย]
อาการเจ็บหน้าอก
อาการทางเดินหายใจ
อาการทางหัวใจและหลอดเลือด
ปัญหาทางโลหิตวิทยา
ปัญหาทางน้ำเหลือง
อาการทางระบบประสาท
อาการทางจิตเวช
อาการทางระบบทางเดินอาหาร
อาการทางระบบทางเดินปัสสาวะ
น้ำหนักเพิ่มขึ้น
น้ำหนักลดลง
ปัญหากล้ามเนื้อและกระดูก
อาการปวดหลัง คอ หรือไหล่
ความเครียด
เจ็บคอ
อาการที่เกี่ยวข้องกับต่อมไทรอยด์
ไม่มีข้อใดข้างต้น
8.
คุณกำลังใช้ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์อยู่หรือไม่?
ใช่
ไม่
9.
คุณกำลังใช้ยาที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์อยู่หรือไม่?
ใช่
ไม่
10.
คุณเคยมีการผ่าตัดในช่วงห้าปีที่ผ่านมาไหม?
ใช่
ไม่
11.
คุณมีประวัติการเป็นลมไหม?
ไม่เคย
นานๆ ครั้ง
ใช่
ไม่ แต่บางครั้งรู้สึกเวียนหัว
12.
คุณมีอาการเจ็บหน้าอก ความแน่น หรือหายใจลำบากระหว่างการออกกำลังกายแบบคาร์ดิโอหรือไม่?
ใช่
ไม่
นานๆ ครั้ง
13.
หากคุณมีข้อห้ามด้านสุขภาพเกี่ยวกับการออกกำลังกายแบบคาร์ดิโอ แพทย์ของคุณได้อนุญาตให้คุณฝึกการออกกำลังกายแบบคาร์ดิโอแบบช่วงหรือไม่?
ใช่
ไม่
ไม่แน่ใจ
ไม่เกี่ยวข้อง
14.
คุณใช้ยาสูบหรือมีประวัติการใช้ยาสูบหรือไม่?
ใช่
ไม่
นานๆ ครั้ง
15.
คุณกำลังตั้งครรภ์หรือเพิ่งคลอดในช่วงหกเดือนที่ผ่านมาหรือไม่?
ใช่
ไม่
ไม่แน่ใจ
ไม่เกี่ยวข้อง
16.
คุณดื่มแอลกอฮอล์บ่อยแค่ไหน?
ทุกวัน
ทุกสัปดาห์
ทุกเดือน
บางครั้ง
ไม่เคย
17.
อาชีพ
18.
คุณเคยเข้าร่วมซุมบ้าหรือคลาสที่คล้ายกันมาก่อนหรือไม่?
ใช่
บางครั้ง
ไม่เคย
19.
กรุณาเลือกตัวเลือกที่ดีที่สุดที่อธิบายระดับกิจกรรมปัจจุบันของคุณ:
มีความกระตือรือร้นสูง (ทำงานหนัก, นักกีฬา, หรือฝึกซ้อม/คาร์ดิโอทุกวัน)
มีความกระตือรือร้นปานกลาง (ออกกำลังกาย 3–4 ครั้งต่อสัปดาห์นอกเหนือจากกิจกรรมประจำวัน)
มีกิจกรรมต่ำถึงปานกลาง (ออกกำลังกาย 1–2 ครั้งต่อสัปดาห์)
ส่วนใหญ่ไม่เคลื่อนไหว (ออกกำลังกายน้อยมากหรือไม่มีเลย)
อื่น ๆ
20.
คุณได้ยินเกี่ยวกับคลาสซุมบ้านี้ได้อย่างไร?
image result
คำแนะนำเทมเพลต
เทมเพลตแบบฟอร์มประวัติทางการแพทย์ Zumba ช่วยให้ผู้สอนและผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรวบรวมข้อมูลสุขภาพและกิจกรรมที่จําเป็นจากผู้เข้าร่วมชั้นเรียน ใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อประเมินความเสี่ยง จัดทําเอกสารเงื่อนไขก่อนหน้านี้ และสนับสนุนเซสชัน Zumba ที่ปลอดภัยและเป็นส่วนตัวสําหรับนักเต้นและสมาชิกโรงยิม

เทมเพลตนี้รวบรวมรายละเอียดส่วนบุคคล (ชื่อ วันเกิด ผู้ติดต่อ) ประวัติครอบครัว เงื่อนไขที่ได้รับการวินิจฉัย อาการปัจจุบัน ยา การผ่าตัด ประวัติอาการเป็นลมหรือเจ็บหน้าอก สถานะการตั้งครรภ์ การใช้แอลกอฮอล์และยาสูบ อาชีพ ระดับกิจกรรม และประสบการณ์ Zumba ก่อนหน้านี้ คําถามส่วนใหญ่มีตัวเลือกช่องทําเครื่องหมายที่ชัดเจนสําหรับการตอบกลับอย่างรวดเร็ว

เหมาะสําหรับแพทย์ ครูสอนฟิตเนส และเจ้าหน้าที่ยิม แบบฟอร์มสามารถปรับแต่งได้ด้วยรูปภาพหรือโลโก้ คําถามที่ปรับแล้ว และแถบความคืบหน้าเสริม ทั้งหมดนี้โดยไม่ต้องเขียนโค้ด ช่วยป้องกันการบาดเจ็บ สนับสนุนการวางแผนชั้นเรียนที่ปลอดภัยยิ่งขึ้น การเก็บบันทึกที่ถูกต้อง และการส่งต่อทางการแพทย์เมื่อจําเป็น

คลิกใช้เทมเพลตนี้เพื่อเริ่มต้นใช้งานเทมเพลตฟรีนี้และสร้างแบบฟอร์มประวัติทางการแพทย์ Zumba ระดับมืออาชีพในไม่กี่วินาทีและติดตามคําตอบได้อย่างง่ายดาย

เริ่มต้นใน 3 ขั้นตอนง่ายๆ

1

ใช้เทมเพลตนี้

คลิก "ใช้เทมเพลตนี้" เพื่อเปิดใน SurveyMars คุณสามารถดูตัวอย่างและทดลองใช้ได้โดยไม่ต้องสมัครสมาชิก

2

ปรับแต่งแบบสำรวจของคุณ

แก้ไขคำถาม อัปโหลดโลโก้ และปรับดีไซน์ให้เข้ากับแบรนด์ของคุณ สร้างแบบสำรวจระดับมืออาชีพได้โดยไม่ต้องมีทักษะทางเทคนิค

3

แชร์และเก็บคำตอบ

แชร์ผ่านลิงก์ คิวอาร์โค้ด หรือฝังบนเว็บไซต์ของคุณ คำตอบจะแสดงในแดชบอร์ดทันทีที่ถูกส่งเข้ามา

ผู้ใช้ของเราพูดอะไร

ได้รับความไว้วางใจจากผู้ใช้ทั่วโลก

สร้างแบบสำรวจได้ง่าย แต่การวิเคราะห์ยังปรับปรุงได้อีก
ดูรีวิว G2 เพิ่มเติม
เทมเพลตที่เกี่ยวข้อง
ดูเทมเพลตทั้งหมด