Şablon Hasta Bilgilendirme Sağlık Müşteri Bilgi Formu Şablonu

Sağlık Müşteri Bilgi Formu Şablonu

Sağlık Müşteri Bilgi Formu Şablonu

Kullanıma hazır bir şablondan 30 saniyede anket oluşturun. Bir şablon seçin, özelleştirin, paylaşın ve yanıtları kolayca toplayın.
4.7/5
G2'de
500.000+
Anket oluşturuldu
10.000+
Takım kullanıcıları
Bu şablonu kullan
Sonsuza kadar ücretsiz
Kredi kartı gerekmez
Sınırsız anket, soru ve yanıt
26
Sorular
Bu şablonu kullan

Sağlık Müşteri Bilgi Formu Şablonu

wait loading
*
1.
Tam Ad
*
2.
E-posta Adresi
3.
Telefon Numarası
*
4.
Doğum Tarihi
*
5.
Ana Sağlık Sorunu
*
6.
Detayları sağla: Ne zaman teşhis edildi? Herhangi bir ilaç kullanıyor musun? Kontrol altında mı? Birlikte çalışmak için hedeflerin neler?
7.
İkinci En Önemli Sağlık Sorunu (yoksa Yok yazın)
8.
Detayları sağla: Ne zaman teşhis edildi? Herhangi bir ilaç kullanıyor musun? Kontrol altında mı? Birlikte çalışmak için hedeflerin neler?
9.
Üçüncü En Önemli Sağlık Sorunu (yoksa Yok yazın)
10.
Detayları sağla: Ne zaman teşhis edildi? Herhangi bir ilaç kullanıyor musun? Kontrol altında mı? Birlikte çalışmak için hedeflerin neler?
*
11.
Son 12 ayda yaşadığınız herhangi bir durumu işaretleyin:[Onay Kutuları]
Sivilce
Alerjiler
Şişkinlik
Kanser
Kabızlık
Diyabet
İshal
Yorgunluk
Sık Baş Ağrıları
Yüksek Tansiyon
Yüksek Kolesterol
Aşırı Kilolu / Obez
Perimenopoz / Menopoz belirtileri
PMS / Adet Düzensizlikleri
İnme
Tiroid hastalığı
Kilo kaybı
Yukarıdakilerin hiçbiri
Diğer
12.
Tüm reçeteli ilaçları listeleyin ve şu anda alıp almadığınızı belirtin. Yoksa Yok yazın.
13.
Aldığınız tüm takviyeleri, bitkileri ve vitaminleri listeleyin ve neden aldığınızı belirtin. Yoksa Yok yazın.
*
14.
Ne sıklıkla egzersiz yapıyorsunuz ve bu rutini ne kadar süreyle sürdürdünüz?
*
15.
Tipik olarak hangi tür egzersiz yapıyorsunuz?
*
16.
Tipik Kahvaltı
*
17.
Tipik Öğle Yemeği
*
18.
Tipik Akşam Yemeği
19.
Sıkça canınızın çektiği yiyecekler
*
20.
Gece ortalama kaç saat uyuyorsunuz ve dinlenmiş hissediyor musunuz?
*
21.
Günde kaç sigara ve/veya puro içiyorsunuz?
*
22.
Randevunuzdan önce bilmemiz gereken başka bir bilgi var mı?
*
23.
Diyetinizde değişiklik yapmaya ne kadar istekli misiniz?
İstekli Değil
Çok İstekli
*
24.
Evdeki diğerleri benzer diyet ve yaşam tarzı değişikliklerine istekli olacak mı?
image result
Şablon talimatları
Sağlık müşteri bilgi formu şablonu, tıbbi sağlayıcıların alım ve bakım planlamasını desteklemek için tıbbi geçmiş, mevcut koşullar, ilaçlar, takviyeler, yaşam tarzı ve iletişim bilgileri dahil olmak üzere kapsamlı hasta ayrıntılarını toplaması için tasarlanmıştır.

Bu form, ad, e-posta, yaş, takip istemleri ile birincil ve ikincil sağlık sorunları, on iki aylık semptom kontrol listesi, ilaç ve takviye listeleri, tipik yemekler, egzersiz alışkanlıkları, uyku kalitesi, tütün kullanımı, değişime hazır olma ve sevk kaynağı alanlarını içerir.

Şablonun markanıza uyacak şekilde özelleştirilmesi, web sitenize yerleştirilmesi, bağlantı yoluyla paylaşılması veya çevrimdışı alım için yazdırılması kolaydır. Özel sağlık bilgilerinin güvenli bir şekilde işlenmesini destekler ve organize hasta alımı arayan klinikler, telesağlık sağlayıcıları, beslenme uzmanları ve terapistler için ücretsiz bir şablon olarak kullanılabilir.

Hasta bilgilerini hızlı ve güvenli bir şekilde toplamaya başlamak için "Bu Şablonu Kullan"a tıklayın. Bugün dakikalar içinde gizlilik ayarlarını özelleştirin, koşullu mantık ekleyin ve entegre veri dışa aktarma ve güvenli depolama ile randevuları kolaylaştırın.

3 Basit Adımda Başlayın

1

Bu şablonu kullan

SurveyMars’ta açmak için "Bu şablonu kullan"a tıklayın. Kayıt olmadan önizleyebilir ve test edebilirsiniz.

2

Anketinizi Özelleştirin

Soruları düzenleyin, logonuzu yükleyin ve tasarımı markanıza uygun hale getirin. Teknik bilgi gerektirmeden profesyonel anketler oluşturun.

3

Paylaşın ve Yanıt Toplayın

Bağlantı, QR kod veya web sitenize yerleştirerek paylaşın. Yanıtlar gelir gelmez panonuzda görünür.

Kullanıcılarımız Ne Diyor?

Dünya çapındaki kullanıcıların güvenini kazandı

Daha fazla G2 yorumu görüntüle
İlgili şablonlar
Tüm şablonları gör