病史表单模板可帮助医疗保健提供者在临床就诊之前或期间收集全面的患者病史。这个免费模板通过构建问题以在线、移动设备或亲自快速完成来简化接收。

该表格包括全名、年龄、性别、电话和电子邮件字段，以及个人和家庭状况（哮喘、癌症、心脏病、糖尿病、高血压、精神疾病、癫痫）、当前症状、药物和药物过敏的清单。

它还询问烟草、非法药物使用和饮酒频率，以支持风险评估。用例包括初级保健诊所、专业实践、物理治疗、远程医疗、预约前筛查和住院。回复可以打印、嵌入网站或与 Google Drive、Dropbox 和 CRM 同步以实现无缝记录保存。在移动设备上查看提交内容，并使用配套应用程序离线访问它们，以实现灵活的工作流程。

单击“使用此模板”即可立即自定义并开始立即安全地收集患者病史。