قالب معلومات المريض نموذج معلومات العميل الصحي

نموذج معلومات العميل الصحي

نموذج معلومات العميل الصحي

Create a survey from a ready-made template in 30 seconds. Choose a template, customize it, then share it and collect responses with ease.
4.7/5
on G2
500٬000+
تم إنشاء الاستبيان
10٬000+
Team users
استخدم هذا القالب
Free forever
لا حاجة لبطاقة ائتمان
Unlimited surveys, questions, and responses
26
أسئلة
استخدم هذا القالب

نموذج معلومات العميل الصحي

wait loading
*
1.
الاسم الكامل
*
2.
عنوان البريد الإلكتروني
3.
رقم الهاتف
*
4.
تاريخ الميلاد
*
5.
الاهتمام الصحي الرئيسي
*
6.
يرجى تقديم التفاصيل: متى تم تشخيصه؟ هل تتناول أي أدوية؟ هل هو تحت السيطرة؟ ما هي أهدافك للعمل معًا؟
7.
ثاني أهم اهتمام صحي (اكتب لا شيء إذا لم يكن هناك)
8.
يرجى تقديم التفاصيل: متى تم تشخيصه؟ هل تتناول أي أدوية؟ هل هو تحت السيطرة؟ ما هي أهدافك للعمل معًا؟
9.
ثالث أهم اهتمام صحي (اكتب لا شيء إذا لم يكن هناك)
10.
يرجى تقديم التفاصيل: متى تم تشخيصه؟ هل تتناول أي أدوية؟ هل هو تحت السيطرة؟ ما هي أهدافك للعمل معًا؟
*
11.
يرجى التحقق من أي حالات عانيت منها في الاثني عشر شهرًا الماضية:[مربعات الاختيار]
حب الشباب
الحساسية
انتفاخ
السرطان
الإمساك
مرض السكري
الإسهال
التعب
الصداع المتكرر
ارتفاع ضغط الدم
ارتفاع الكوليسترول
زيادة الوزن / السمنة
أعراض ما قبل انقطاع الطمث / انقطاع الطمث
متلازمة ما قبل الحيض / عدم انتظام الدورة الشهرية
السكتة الدماغية
مرض الغدة الدرقية
فقدان الوزن
لا شيء مما سبق
أخرى
12.
قم بإدراج جميع الأدوية الموصوفة وأشر ما إذا كنت تتناولها حاليًا. إذا لم يكن هناك، اكتب لا شيء.
13.
قم بإدراج جميع المكملات والأعشاب والفيتامينات التي تتناولها ولماذا. إذا لم يكن هناك، اكتب لا شيء.
*
14.
كم مرة تمارس الرياضة وكم من الوقت حافظت على هذا الروتين؟
*
15.
ما أنواع التمارين التي تقوم بها عادة؟
*
16.
فطور نموذجي
*
17.
غداء نموذجي
*
18.
عشاء نموذجي
19.
الأطعمة التي تتوق إليها عادة
*
20.
متوسط ساعات النوم في الليلة وهل تشعر بالراحة؟
*
21.
كم عدد السجائر و/أو السيجار التي تدخنها في اليوم؟
*
22.
هل هناك أي معلومات أخرى يجب أن نعرفها قبل موعدك؟
*
23.
ما مدى استعدادك لإجراء تغييرات على نظامك الغذائي؟
غير مستعد
مستعد جدًا
*
24.
هل سيكون الآخرون في أسرتك مستعدين لإجراء تغييرات مماثلة في النظام الغذائي ونمط الحياة؟
image result
تعليمات القالب
تم تصميم قالب نموذج معلومات العميل الصحي لمقدمي الخدمات الطبية لجمع تفاصيل شاملة للمريض ، بما في ذلك التاريخ الطبي والظروف الحالية والأدوية والمكملات الغذائية ونمط الحياة ومعلومات الاتصال لدعم تخطيط الاستيعاب والرعاية.

يتضمن هذا النموذج حقول للاسم والبريد الإلكتروني والعمر والمخاوف الصحية الأولية والثانوية مع مطالبات المتابعة وقائمة مراجعة الأعراض لمدة اثني عشر شهرا وقوائم الأدوية والمكملات الغذائية والوجبات النموذجية وعادات التمرين وجودة النوم وتعاطي التبغ والاستعداد للتغيير ومصدر الإحالة.

من السهل تخصيص القالب ليتناسب مع علامتك التجارية ، أو تضمينه على موقع الويب الخاص بك ، أو مشاركته عبر الرابط ، أو الطباعة للدخول في وضع عدم الاتصال. وهو يدعم التعامل الآمن مع المعلومات الصحية الخاصة ويمكن استخدامه كنموذج مجاني للعيادات ومقدمي الرعاية الصحية عن بعد وأخصائيي التغذية والمعالجين الذين يبحثون عن استقبال منظم للمرضى.

انقر فوق "استخدام هذا القالب" لبدء جمع معلومات المريض بسرعة وأمان. قم بتخصيص إعدادات الخصوصية وإضافة منطق شرطي وتبسيط المواعيد من خلال تصدير البيانات المتكامل والتخزين الآمن في دقائق اليوم.

Get Started in 3 Simple Steps

1

استخدم هذا القالب

Click "Use This Template" to open it in SurveyMars. You can preview and test it without signing up.

2

Customize Your Survey

Edit questions, upload your logo, and match the design to your brand. Create professional surveys with no technical skills required.

3

Share & Collect Responses

Share by link, QR code, or embed it on your website. Responses appear in your dashboard as soon as they come in.

What Our Users Say

Trusted by users worldwide

View More G2 Reviews
Related Templates
عرض جميع القوالب