قالب معلومات المريض نموذج مسح ما بعد التطعيم Mpox

نموذج مسح ما بعد التطعيم Mpox

@template_detail_hero_desc

4.7/5

@on_g2

500٬000+

تم إنشاء الاستبيان

10٬000+

@team_users

استخدم هذا القالب

✓ @free_forever

✓ لا حاجة لبطاقة ائتمان

✓ @unlimited_surveys_questions_responses

أسئلة

استخدم هذا القالب

نموذج استبيان ما بعد التطعيم ضد ميموكس

شكراً لك على إكمال هذا الاستبيان. تساعدنا إجاباتك في مراقبة وفهم الآثار المترتبة على التطعيم.

الاسم الكامل



عنوان البريد الإلكتروني



رقم الهاتف

أي لقاح تلقيت؟

اللقاح A

اللقاح B

اللقاح C

آخر

تاريخ التطعيم



هل شعرت بأي آثار جانبية بعد التطعيم؟

نعم

لا

إذا كانت الإجابة نعم، يرجى وصف الآثار الجانبية التي شعرت بها.

هل ستوصي بهذا اللقاح للآخرين؟

نعم

ربما

لا

على مقياس من 1 إلى 10، كيف تقيم تجربتك العامة مع عملية التطعيم؟

1 (سيء جداً)

10 (ممتاز)

10.

هل لديك أي تعليقات أو اقتراحات إضافية؟

بدعم فني من SurveyMars

الخصوصية & إشعار الكوكيز الإبلاغ

أنشئ استطلاعات الرأي الخاصة بك مجانًا

تعليمات القالب

يساعد نموذج مسح ما بعد التطعيم Mpox فرق الصحة العامة ومقدمي الرعاية الصحية على جمع المعلومات حول تأثيرات ما بعد التحصين لمتلقي اللقاح. يدعم هذا النموذج رصد التفاعلات الضارة، وتحسين مراقبة المأمونية، وإبلاغ سياسة اللقاحات.

يتضمن هذا القالب المجاني حقول لاسم المستجيب والبريد الإلكتروني ونوع اللقاح وتاريخ التطعيم وحدوث الآثار الجانبية وأوصاف الأعراض التفصيلية واحتمالية التوصية وتصنيف الرضا والتعليقات المفتوحة. تدعم أنواع الحقول القابلة للتخصيص والمنطق الشرطي المتابعات المستهدفة. يقلل التحقق المدمج من الأخطاء ويحسن جودة البيانات.

تشمل حالات الاستخدام وكالات الصحة العامة والمستشفيات والعيادات وإدارات علم الأوبئة والمنظمات غير الحكومية وفرق البحث التي تجري دراسات متابعة المأمونية أو فعالية اللقاح. إنها مناسبة للتوزيع الإلكتروني عبر البريد الإلكتروني وبوابات المرضى والأكشاك. مثالية للمراقبة والإبلاغ عن الأحداث الضائرة وتقييم البرامج والبحث. يتم تصدير الردود للتحليل أو التكامل مع منصات التحليلات.

انقر فوق "استخدام هذا القالب" لتخصيص إشعارات الخصوصية وحقول الموافقة ونشر الاستطلاع على الفور لبدء جمع بيانات ما بعد التطعيم القابلة للتنفيذ لاستجابة الصحة العامة الآن.