قالب معلومات المريض نموذج فحص الأعراض

نموذج فحص الأعراض

نموذج فحص الأعراض

Create a survey from a ready-made template in 30 seconds. Choose a template, customize it, then share it and collect responses with ease.
4.7/5
on G2
500٬000+
تم إنشاء الاستبيان
10٬000+
Team users
استخدم هذا القالب
Free forever
لا حاجة لبطاقة ائتمان
Unlimited surveys, questions, and responses
9
أسئلة
استخدم هذا القالب

قالب نموذج فحص الأعراض

يرجى إكمال هذا النموذج بانتظام.
wait loading
*
1.
الاسم الكامل للمريض
*
2.
تاريخ
*
3.
الوقت من اليوم
صباحا (6:00 - 11:59)
بعد الظهر (12:00 - 17:59)
مساء (18:00 - 23:59)
آخر
*
4.
ما الأعراض التي عانيت منها خلال هذه الفترة؟[مربعات الاختيار]
صداع
غثيان
دوخة
الحساسية للضوء
عدم وضوح الرؤية
القيء
فقدان الشهية
الحمى
الشعور بالدفء الشديد أو البرودة الشديدة
آخر
*
5.
ما هي الأنشطة التي قمت بها؟ يرجى تقديم وصف موجز.
*
6.
ماذا أكلت أو شربت خلال هذه الفترة؟
*
7.
كم من الماء شربته؟ (كوب واحد = 200 سم مكعب)
1-2 كوب
3-4 أكواب
4-5 أكواب
5-6 أكواب
آخر
8.
إذا كنت تتناول دواء ، فهل تناولته؟
نعم
لا
9.
إذا كان ذلك ممكنا، صف أي محفزات أخرى تؤثر على الصداع.
image result
تعليمات القالب
يساعد نموذج نموذج فحص الأعراض الأطباء والعيادات على جمع بيانات أعراض المريض بسرعة وتقييم الأسباب المحتملة أثناء زيارات الاستيعاب أو المتابعة.

يتضمن هذا القالب المجاني حقول لاسم المريض وتاريخه ، والوقت من اليوم ، والأعراض الشائعة (الصداع ، والغثيان ، والدوخة ، والحساسية للضوء ، وعدم وضوح الرؤية ، والقيء ، وفقدان الشهية ، والحمى) ، وأوصاف النشاط والطعام / الشراب ، ومستوى الترطيب ، والالتزام بالأدوية ، ومساحة للمحفزات الأخرى. الأسئلة في الغالب هي الاختيار من متعدد أو إجابات قصيرة لتسريع الإكمال وتبسيط التحليل.

تشمل سيناريوهات الاستخدام المراقبة الروتينية للحالات المزمنة ، أو الفحص قبل الموعد ، أو متابعة ما بعد العلاج ، أو الفرز أثناء النوبات الحادة ، أو تتبع الأعراض عن بعد. النموذج قابل للتخصيص بالكامل بدون تشفير - أعد ترتيب العناصر ، وضبط الخيارات ، وتعيين الحقول المطلوبة ، وقم بتضمينها أو مشاركتها عبر الرابط أو رمز الاستجابة السريعة. لا يلزم الترميز - قم بتخصيص التخطيط والسمات والحقول المطلوبة وإضافة عناصر واجهة المستخدم وتصدير الردود بسهولة وأمان.

انقر فوق "استخدام هذا القالب" لتخصيص قالب نموذج فحص الأعراض ونشره لممارستك.

Get Started in 3 Simple Steps

1

استخدم هذا القالب

Click "Use This Template" to open it in SurveyMars. You can preview and test it without signing up.

2

Customize Your Survey

Edit questions, upload your logo, and match the design to your brand. Create professional surveys with no technical skills required.

3

Share & Collect Responses

Share by link, QR code, or embed it on your website. Responses appear in your dashboard as soon as they come in.

What Our Users Say

Trusted by users worldwide

View More G2 Reviews
Related Templates
عرض جميع القوالب