قالب معلومات المريض قالب نموذج التاريخ الطبي زومبا

قالب نموذج التاريخ الطبي زومبا

قالب نموذج التاريخ الطبي زومبا

Create a survey from a ready-made template in 30 seconds. Choose a template, customize it, then share it and collect responses with ease.
4.7/5
on G2
500٬000+
تم إنشاء الاستبيان
10٬000+
Team users
استخدم هذا القالب
Free forever
لا حاجة لبطاقة ائتمان
Unlimited surveys, questions, and responses
20
أسئلة
استخدم هذا القالب

نموذج تاريخ الصحة الطبية لزومبا

wait loading
*
1.
الاسم الكامل
2.
تاريخ الميلاد
3.
رقم الهاتف
4.
عنوان البريد الإلكتروني
5.
يرجى الإشارة إلى أي من الحالات التالية التي تنطبق عليك أو على أفراد الأسرة المباشرين:[مربعات الاختيار]
الربو
السرطان
أمراض القلب
مرض السكري
ارتفاع ضغط الدم
اضطراب نفسي
الصرع
لا شيء
6.
هل تم تشخيصك بأي من الحالات التالية من قبل؟[مربعات الاختيار]
ارتفاع ضغط الدم
مرض السكري
كسر في العظام
مشاكل في القلب
مشاكل في الكلى
إصابات عضلية
إصابات في الرأس
السرطان
التهاب المفاصل
فتق
مشاكل في الرئة أو الربو
مشاكل الغدة الدرقية
اضطراب دموي
حساسية
هشاشة العظام
الألم العضلي الليفي أو ME
التصلب المتعدد
الاكتئاب
لا شيء مما سبق
7.
هل تعاني حاليًا من أي من الأعراض التالية؟[مربعات الاختيار]
ألم في الصدر
أعراض تنفسية
أعراض قلبية وعائية
مشاكل دموية
مشاكل لمفاوية
أعراض عصبية
أعراض نفسية
أعراض هضمية
أعراض بولية تناسلية
زيادة الوزن
فقدان الوزن
مشاكل عضلية هيكلية
ألم في الظهر أو الرقبة أو الكتف
ضغط
التهاب الحلق
أعراض مرتبطة بالغدة الدرقية
لا شيء مما سبق
8.
هل تتناول حاليًا أي أدوية بوصفة طبية؟
نعم
لا
9.
هل تستخدم حاليًا أي أدوية بدون وصفة طبية؟
نعم
لا
10.
هل خضعت لأي عمليات جراحية خلال السنوات الخمس الماضية؟
نعم
لا
11.
هل لديك تاريخ من الإغماء؟
أبدًا
نادراً
نعم
لا، لكنني أشعر أحيانًا بالدوار
12.
هل تعاني من ألم في الصدر أو ضيق أو صعوبة في التنفس أثناء ممارسة التمارين القلبية؟
نعم
لا
نادراً
13.
إذا كان لديك موانع صحية لممارسة التمارين القلبية، هل أذن لك طبيبك بالتدريب على التمارين القلبية المتقطعة؟
نعم
لا
لست متأكدًا
غير متاح
14.
هل تستخدم حاليًا التبغ أو لديك تاريخ من استخدام التبغ؟
نعم
لا
نادراً
15.
هل أنت حامل حاليًا أو أنجبت في الأشهر الستة الماضية؟
نعم
لا
لست متأكدًا
غير متاح
16.
كم مرة تستهلك الكحول؟
يوميًا
أسبوعيًا
شهريًا
أحيانًا
أبدًا
17.
المهنة
18.
هل شاركت في زومبا أو دروس مشابهة من قبل؟
نعم
أحيانًا
أبدًا
19.
يرجى اختيار الخيار الذي يصف مستوى نشاطك الحالي بشكل أفضل:
نشط للغاية (عمل يدوي ثقيل، رياضي، أو تدريب يومي/تمارين قلبية)
نشط بشكل معتدل (تمارين 3-4 مرات في الأسبوع بالإضافة إلى الأنشطة اليومية)
نشاط منخفض إلى معتدل (جلسات تمرين 1-2 في الأسبوع)
في الغالب غير نشط (قليل أو لا يوجد تمرين منتظم)
أخرى
20.
كيف سمعت عن هذه الدورة في زومبا؟
image result
تعليمات القالب
يساعد قالب نموذج التاريخ الطبي في زومبا المدربين ومقدمي الرعاية الصحية على جمع المعلومات الصحية والأنشطة الأساسية من المشاركين في الفصل. استخدم هذا النموذج لتقييم المخاطر وتوثيق الشروط السابقة ودعم جلسات زومبا الآمنة والشخصية للراقصين وأعضاء الصالة الرياضية.

يلتقط هذا القالب التفاصيل الشخصية (الاسم ، تاريخ الميلاد ، الاتصال) ، التاريخ العائلي ، الحالات المشخصة ، الأعراض الحالية ، الأدوية ، العمليات الجراحية ، تاريخ الإغماء أو ألم الصدر ، حالة الحمل ، تعاطي الكحول والتبغ ، المهنة ، مستوى النشاط ، وتجربة الزومبا السابقة. تقدم معظم الأسئلة خيارات مربع اختيار واضحة للردود السريعة.

مثالي للأطباء ومدربي اللياقة البدنية وموظفي الصالة الرياضية ، ويمكن تخصيص النموذج بصورة أو شعار وأسئلة معدلة وشريط تقدم اختياري - كل ذلك بدون تشفير. يساعد على منع الإصابات ، ويدعم تخطيط الفصل بشكل أكثر أمانا ، وحفظ السجلات بدقة ، والإحالات الطبية عند الضرورة.

انقر فوق استخدام هذا القالب للبدء مع هذا القالب المجاني وإنشاء نموذج التاريخ الطبي زومبا المهنية في ثوان وتتبع الردود بسهولة.

Get Started in 3 Simple Steps

1

استخدم هذا القالب

Click "Use This Template" to open it in SurveyMars. You can preview and test it without signing up.

2

Customize Your Survey

Edit questions, upload your logo, and match the design to your brand. Create professional surveys with no technical skills required.

3

Share & Collect Responses

Share by link, QR code, or embed it on your website. Responses appear in your dashboard as soon as they come in.

What Our Users Say

Trusted by users worldwide

View More G2 Reviews
Related Templates
عرض جميع القوالب