Plantilla Información para el paciente Plantilla de formulario de información del cliente de salud

Plantilla de formulario de información del cliente de salud

Plantilla de formulario de información del cliente de salud

Crea una encuesta desde una plantilla lista para usar en 30 segundos. Elige una plantilla, personalízala, compártela y recopila respuestas fácilmente.
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Plantilla del Formulario de Información del Cliente de Salud

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*
1.
Nombre completo
*
2.
Dirección de correo electrónico
3.
Número de teléfono
*
4.
Fecha de nacimiento
*
5.
Preocupación de salud principal
*
6.
Proporcione detalles: ¿Cuándo fue diagnosticado? ¿Está tomando algún medicamento? ¿Está controlado? ¿Cuáles son sus objetivos para trabajar juntos?
7.
Segunda preocupación de salud más importante (escriba Ninguna si no hay)
8.
Proporcione detalles: ¿Cuándo fue diagnosticado? ¿Está tomando algún medicamento? ¿Está controlado? ¿Cuáles son sus objetivos para trabajar juntos?
9.
Tercera preocupación de salud más importante (escriba Ninguna si no hay)
10.
Proporcione detalles: ¿Cuándo fue diagnosticado? ¿Está tomando algún medicamento? ¿Está controlado? ¿Cuáles son sus objetivos para trabajar juntos?
*
11.
Marque cualquier condición que haya experimentado en los últimos 12 meses:[Casillas de verificación]
Acné
Alergias
Hinchazón
Cáncer
Estreñimiento
Diabetes
Diarrea
Fatiga
Dolores de cabeza frecuentes
Presión arterial alta
Colesterol alto
Sobrepeso / Obesidad
Síntomas de Perimenopausia / Menopausia
PMS / Irregularidades menstruales
Accidente cerebrovascular
Enfermedad tiroidea
Pérdida de peso
Ninguna de las anteriores
Otro
12.
Enumere todos los medicamentos recetados e indique si los está tomando actualmente. Si no hay, escriba Ninguno.
13.
Enumere todos los suplementos, hierbas y vitaminas que toma y por qué. Si no hay, escriba Ninguno.
*
14.
¿Con qué frecuencia hace ejercicio y cuánto tiempo ha mantenido esta rutina?
*
15.
¿Qué tipos de ejercicio suele hacer?
*
16.
Desayuno típico
*
17.
Almuerzo típico
*
18.
Cena típica
19.
Alimentos que comúnmente anhela
*
20.
Promedio de horas de sueño por noche y ¿se siente descansado?
*
21.
¿Cuántos cigarrillos y/o puros fuma al día?
*
22.
¿Hay alguna otra información que deberíamos saber antes de su cita?
*
23.
¿Qué tan dispuesto está a hacer cambios en su dieta?
No dispuesto
Muy dispuesto
*
24.
¿Estarán dispuestos otros en su hogar a hacer cambios similares en la dieta y el estilo de vida?
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Instrucciones de la plantilla
La plantilla de formulario de información del cliente de salud está diseñada para que los proveedores médicos recopilen detalles completos del paciente, incluido el historial médico, las condiciones actuales, los medicamentos, los suplementos, el estilo de vida y la información de contacto para respaldar la planificación de la admisión y la atención.

Este formulario incluye campos para nombre, correo electrónico, edad, problemas de salud primarios y secundarios con indicaciones de seguimiento, una lista de verificación de síntomas de doce meses, listas de medicamentos y suplementos, comidas típicas, hábitos de ejercicio, calidad del sueño, consumo de tabaco, preparación para cambiar y fuente de referencia.

La plantilla es fácil de personalizar para que coincida con su marca, incrustar en su sitio web, compartir a través de un enlace o imprimir para su admisión fuera de línea. Admite el manejo seguro de información de salud privada y se puede utilizar como una plantilla gratuita para clínicas, proveedores de telesalud, nutricionistas y terapeutas que buscan una admisión organizada de pacientes.

Haga clic en "Usar esta plantilla" para comenzar a recopilar información del paciente de forma rápida y segura. Personalice la configuración de privacidad, agregue lógica condicional y optimice las citas con la exportación de datos integrada y el almacenamiento seguro en minutos hoy.

Comienza en 3 pasos sencillos

1

Usar esta plantilla

Haz clic en "Usar esta plantilla" para abrirla en SurveyMars. Puedes previsualizarla y probarla sin registrarte.

2

Personaliza tu encuesta

Edita las preguntas, sube tu logotipo y adapta el diseño a tu marca. Crea encuestas profesionales sin conocimientos técnicos.

3

Comparte y recopila respuestas

Compártela mediante enlace, código QR o incrústala en tu sitio web. Las respuestas aparecerán en tu panel en cuanto lleguen.

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