Szablon Informacje o pacjencie Szablon formularza informacyjnego dla klienta zdrowotnego

Szablon formularza informacyjnego dla klienta zdrowotnego

Szablon formularza informacyjnego dla klienta zdrowotnego

Utwórz ankietę z gotowego szablonu w 30 sekund. Wybierz szablon, dostosuj go, udostępnij i łatwo zbieraj odpowiedzi.
4.7/5
na G2
500 000+
Ankieta utworzona
10 000+
użytkowników zespołu
Użyj tego szablonu
Darmowy na zawsze
Nie wymaga karty kredytowej
Nieograniczone ankiety, pytania i odpowiedzi
26
Pytania
Użyj tego szablonu

Szablon formularza informacji o kliencie zdrowotnym

wait loading
*
1.
Pełne imię i nazwisko
*
2.
Adres e-mail
3.
Numer telefonu
*
4.
Data urodzenia
*
5.
Główna obawa zdrowotna
*
6.
Podaj szczegóły: Kiedy została zdiagnozowana? Czy przyjmujesz jakieś leki? Czy jest kontrolowana? Jakie są Twoje cele w pracy razem?
7.
Druga najważniejsza obawa zdrowotna (wpisz 'Brak', jeśli nie ma)
8.
Podaj szczegóły: Kiedy została zdiagnozowana? Czy przyjmujesz jakieś leki? Czy jest kontrolowana? Jakie są Twoje cele w pracy razem?
9.
Trzecia najważniejsza obawa zdrowotna (wpisz 'Brak', jeśli nie ma)
10.
Podaj szczegóły: Kiedy została zdiagnozowana? Czy przyjmujesz jakieś leki? Czy jest kontrolowana? Jakie są Twoje cele w pracy razem?
*
11.
Proszę zaznaczyć wszelkie schorzenia, które wystąpiły w ciągu ostatnich 12 miesięcy:[Pola wyboru]
Trądzik
Alergie
Wzdęcia
Rak
Zaparcia
Cukrzyca
Biegunka
Zmęczenie
Częste bóle głowy
Wysokie ciśnienie krwi
Wysoki cholesterol
Nadwaga / Otyłość
Objawy perimenopauzy / menopauzy
PMS / Nieregularności menstruacyjne
Udar
Choroba tarczycy
Utrata wagi
Żadne z powyższych
Inne
12.
Wypisz wszystkie przepisane leki i wskaż, czy obecnie je przyjmujesz. Jeśli brak, wpisz 'Brak'.
13.
Wypisz wszystkie suplementy, zioła i witaminy, które przyjmujesz i dlaczego. Jeśli brak, wpisz 'Brak'.
*
14.
Jak często ćwiczysz i jak długo utrzymujesz tę rutynę?
*
15.
Jakie rodzaje ćwiczeń zazwyczaj wykonujesz?
*
16.
Typowe śniadanie
*
17.
Typowy lunch
*
18.
Typowa kolacja
19.
Pokarmy, na które zazwyczaj masz ochotę
*
20.
Średnia liczba godzin snu na noc i czy czujesz się wypoczęty?
*
21.
Ile papierosów i/lub cygar palisz dziennie?
*
22.
Czy jest jakiekolwiek inne informacje, które powinniśmy znać przed Twoją wizytą?
*
23.
Jak bardzo jesteś gotów na zmiany w swojej diecie?
Nie gotowy
Bardzo gotowy
*
24.
Czy inni członkowie Twojego gospodarstwa domowego będą gotowi na podobne zmiany w diecie i stylu życia?
image result
Instrukcje szablonu
Szablon formularza informacyjnego dla klientów służby zdrowia jest przeznaczony dla dostawców usług medycznych w celu gromadzenia kompleksowych danych pacjenta, w tym historii medycznej, aktualnych schorzeń, leków, suplementów, stylu życia i informacji kontaktowych w celu wsparcia planowania przyjmowania i opieki.

Ten formularz zawiera pola na imię i nazwisko, adres e-mail, wiek, podstawowe i drugorzędne problemy zdrowotne z podpowiedziami uzupełniającymi, dwunastomiesięczną listę kontrolną objawów, listy leków i suplementów, typowe posiłki, nawyki związane z ćwiczeniami, jakość snu, palenie tytoniu, gotowość do zmiany i źródło skierowania.

Szablon można łatwo dostosować do swojej marki, osadzić na swojej stronie internetowej, udostępnić za pomocą linku lub wydrukować do pobrania w trybie offline. Wspiera bezpieczną obsługę prywatnych informacji zdrowotnych i może być używany jako darmowy szablon dla klinik, dostawców telezdrowia, dietetyków i terapeutów poszukujących zorganizowanego przyjmowania pacjentów.

Kliknij "Użyj tego szablonu", aby szybko i bezpiecznie rozpocząć zbieranie informacji o pacjencie. Dostosuj ustawienia prywatności, dodaj logikę warunkową i usprawnij spotkania dzięki zintegrowanemu eksportowi danych i bezpiecznemu przechowywaniu w ciągu kilku minut.

Zacznij w 3 prostych krokach

1

Użyj tego szablonu

Kliknij "Użyj tego szablonu", aby otworzyć go w SurveyMars. Możesz go obejrzeć i przetestować bez rejestracji.

2

Dostosuj swoją ankietę

Edytuj pytania, prześlij logo i dopasuj wygląd do swojej marki. Twórz profesjonalne ankiety bez wiedzy technicznej.

3

Udostępniaj i zbieraj odpowiedzi

Udostępnij przez link, kod QR lub osadź na swojej stronie. Odpowiedzi pojawią się w panelu od razu po przesłaniu.

Co mówią nasi użytkownicy

Zaufały nam osoby z całego świata

Zobacz więcej opinii na G2
Powiązane szablony
Zobacz wszystkie szablony