失眠问卷模板帮助医疗保健提供者评估患者的睡眠质量并识别失眠症状。在诊所、远程医疗访问或睡眠研究中使用此表格来收集标准化的患者报告的睡眠数据。

该模板包括人口统计和生活方式问题（性别、年龄范围、婚姻和就业状况）、睡眠问题的频率和持续时间、白天嗜睡、夜班工作、睡眠伙伴、睡眠时间以及吸烟、酒精和咖啡因等物质使用。

它还包含有关运动频率、抑郁情绪的项目，以及用于附加注释的开放评论字段。场景包括初级保健筛查、睡眠诊所摄入、研究和远程监控。响应可以导出到电子记录或与应用程序集成以进行跟踪和跟进，以改善患者的治疗效果。

单击“使用此模板”以自定义、嵌入或共享此免费模板，并立即开始收集患者的睡眠评估。