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症状筛查表模板

症状筛查表模板

使用现成模板,30 秒即可创建问卷。选择模板、自定义内容,然后轻松分享并收集答卷。
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问卷、题目和答卷数量无限制
9
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症状筛查表模板

请定期填写此表格。
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*
1.
患者全名
*
2.
日期
*
3.
一天中的时间
上午 (6:00 - 11:59)
下午 (12:00 - 17:59)
晚上 (18:00 - 23:59)
其他
*
4.
在此期间您出现了哪些症状?[多选题]
头痛
恶心
头晕
对光敏感
视力
呕吐
食欲不振
发烧
感觉很暖或很冷
其他
*
5.
你做了什么活动?请提供简要说明。
*
6.
这段时间你吃什么或喝什么?
*
7.
你喝了多少水?(一杯=200cc)
1-2杯
3-4杯
4-5杯
5-6杯
其他
8.
如果你正在服药,你服用了吗?
是的
9.
如果适用,请描述影响头痛的任何其他触发因素。
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模板介绍
症状筛查表模板可帮助临床医生和诊所快速收集患者症状数据,并在入院或随访期间评估可能的原因。

这个免费模板包括患者姓名和日期、一天中的时间、常见症状(头痛、恶心、头晕、对光敏感、视力模糊、呕吐、食欲不振、发烧)、活动和食物/饮料描述、水合作用水平、药物依从性以及其他触发因素的空间。问题大多是多项选择题或简答题,以加快完成速度并简化分析。

使用场景包括慢性病的常规监测、预约前筛查、治疗后随访、急性发作期间的分诊或远程症状跟踪。该表单完全可自定义,无需编码 - 重新排序项目、调整选项、设置必填字段以及通过链接或二维码嵌入或共享。无需编码 - 轻松安全地自定义布局、主题、必填字段、添加小部件和导出响应。

单击“使用此模板”为您的实践自定义和部署症状筛查表单模板。

3 个简单步骤即可开始

1

使用这个模板

点击“使用此模板”即可在 SurveyMars 中打开。无需注册,也能预览和测试。

2

自定义您的问卷

编辑题目、上传 Logo,并将设计调整为符合您的品牌。无需技术能力,也能创建专业问卷。

3

分享并收集答卷

通过链接、二维码或嵌入网站分享。答卷提交后,会立即显示在您的仪表盘中。

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