テンプレート 患者情報 医療クライアント情報フォームテンプレート

医療クライアント情報フォームテンプレート

医療クライアント情報フォームテンプレート

すぐに使えるテンプレートから、30秒でアンケートを作成できます。テンプレートを選んでカスタマイズし、共有して回答を簡単に集められます。
4.7/5
G2評価
500,000+
アンケートが作成されました
10,000+
チームが利用
このテンプレートを使用
永久無料
クレジットカード不要
アンケート、質問、回答の数に制限なし
26
質問
このテンプレートを使用

健康クライアント情報フォームテンプレート

wait loading
*
1.
フルネーム
*
2.
メールアドレス
3.
電話番号
*
4.
生年月日
*
5.
主な健康上の懸念
*
6.
詳細を提供してください:いつ診断されましたか?現在何か薬を服用していますか?コントロールされていますか?一緒に取り組む目標は何ですか?
7.
2番目に重要な健康上の懸念(該当しない場合は「なし」と記入)
8.
詳細を提供してください:いつ診断されましたか?現在何か薬を服用していますか?コントロールされていますか?一緒に取り組む目標は何ですか?
9.
3番目に重要な健康上の懸念(該当しない場合は「なし」と記入)
10.
詳細を提供してください:いつ診断されましたか?現在何か薬を服用していますか?コントロールされていますか?一緒に取り組む目標は何ですか?
*
11.
過去12ヶ月間に経験した症状をチェックしてください:[チェックボックス]
ニキビ
アレルギー
膨満感
便秘
糖尿病
下痢
疲労
頻繁な頭痛
高血圧
高コレステロール
過体重 / 肥満
更年期 / 更年期症状
PMS / 月経不順
脳卒中
甲状腺疾患
体重減少
上記のいずれでもない
その他
12.
処方されたすべての薬をリストし、現在服用しているかどうかを示してください。該当しない場合は「なし」と記入。
13.
摂取しているすべてのサプリメント、ハーブ、ビタミンをリストし、その理由を述べてください。該当しない場合は「なし」と記入。
*
14.
運動の頻度とこのルーチンを維持している期間はどのくらいですか?
*
15.
通常どのような種類の運動をしていますか?
*
16.
典型的な朝食
*
17.
典型的な昼食
*
18.
典型的な夕食
19.
よく欲しくなる食べ物
*
20.
平均的な睡眠時間と休息を感じるかどうかは?
*
21.
1日に何本のタバコや葉巻を吸いますか?
*
22.
予約前に知っておくべき他の情報はありますか?
*
23.
食事に変更を加える意欲はどのくらいですか?
あまり意欲がない
非常に意欲がある
*
24.
家族の他のメンバーも同様の食事やライフスタイルの変更を行う意欲がありますか?
image result
テンプレート紹介
医療クライアント情報フォームテンプレートは、医療提供者が病歴、現在の状態、投薬、サプリメント、ライフスタイル、連絡先情報など、包括的な患者の詳細を収集して、摂取とケアの計画をサポートするように設計されています。

このフォームには、名前、電子メール、年齢、一次および二次的な健康上の懸念のフィールドとフォローアップ プロンプト、12 か月の症状チェックリスト、薬とサプリメントのリスト、典型的な食事、運動習慣、睡眠の質、タバコの使用、変化の準備、および紹介元が含まれています。

テンプレートは、ブランディングに合わせてカスタマイズしたり、Web サイトに埋め込んだり、リンクを介して共有したり、オフラインで取り込むために印刷したりするのが簡単です。個人の健康情報の安全な取り扱いをサポートし、組織的な患者摂取を求める診療所、遠隔医療提供者、栄養士、セラピスト向けの無料テンプレートとして使用できます。

「このテンプレートを使用する」をクリックして、患者情報の収集を迅速かつ安全に開始します。プライバシー設定をカスタマイズし、条件付きロジックを追加し、統合されたデータエクスポートと安全なストレージで予定を数分で合理化します。

3つの簡単なステップで開始

1

このテンプレートを使用

「このテンプレートを使用」をクリックすると、SurveyMarsで開けます。登録しなくてもプレビューやテストができます。

2

アンケートをカスタマイズ

質問を編集し、ロゴをアップロードして、ブランドに合ったデザインに調整できます。専門知識がなくてもプロ品質のアンケートを作成できます。

3

共有して回答を収集

リンク、QRコード、Webサイトへの埋め込みで共有できます。回答は届き次第、ダッシュボードに表示されます。

ユーザーの声

世界中のユーザーに利用されています

G2でさらにレビューを見る
関連テンプレート
すべてのテンプレートを見る