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ズンバ病歴フォームテンプレート

ズンバ病歴フォームテンプレート

すぐに使えるテンプレートから、30秒でアンケートを作成できます。テンプレートを選んでカスタマイズし、共有して回答を簡単に集められます。
4.7/5
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ズンバ医療歴フォームテンプレート

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1.
フルネーム
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生年月日
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電話番号
4.
メールアドレス
5.
あなたまたは近親者に該当する以下の状態を示してください:[チェックボックス]
喘息
心臓病
糖尿病
高血圧
精神障害
てんかん
なし
6.
以下のいずれかの診断を受けたことがありますか?[チェックボックス]
高血圧
糖尿病
骨折
心臓の問題
腎臓の問題
筋肉の怪我
頭部の怪我
関節炎
ヘルニア
肺の問題または喘息
甲状腺の問題
血液の障害
アレルギー
骨粗鬆症
線維筋痛症またはME
多発性硬化症
うつ病
上記のいずれにも該当しない
7.
現在、以下の症状を経験していますか?[チェックボックス]
胸の痛み
呼吸器症状
心血管症状
血液学的問題
リンパ系の問題
神経学的症状
精神的症状
消化器症状
泌尿器症状
体重増加
体重減少
筋骨格の問題
背中、首、または肩の痛み
ストレス
喉の痛み
甲状腺関連の症状
上記のいずれにも該当しない
8.
現在、処方薬を服用していますか?
はい
いいえ
9.
現在、市販薬を使用していますか?
はい
いいえ
10.
過去5年以内に手術を受けましたか?
はい
いいえ
11.
失神の歴史がありますか?
ない
まれに
はい
いいえ、しかし時々めまいを感じます
12.
有酸素運動中に胸の痛み、圧迫感、または呼吸困難を感じますか?
はい
いいえ
まれに
13.
有酸素運動に健康上の禁忌がある場合、医師はインターバル有酸素トレーニングを許可しましたか?
はい
いいえ
不明
該当なし
14.
現在、タバコを使用しているか、タバコの使用歴がありますか?
はい
いいえ
まれに
15.
現在妊娠中または過去6ヶ月以内に出産しましたか?
はい
いいえ
不明
該当なし
16.
アルコールをどのくらいの頻度で摂取しますか?
毎日
毎週
毎月
時々
ない
17.
職業
18.
以前にズンバや類似のクラスに参加したことがありますか?
はい
時々
ない
19.
現在の活動レベルを最もよく表すオプションを選択してください:
非常に活動的(重労働、アスリート、または毎日のトレーニング/有酸素運動)
中程度に活動的(毎日の活動に加えて週に3〜4回運動)
低〜中程度の活動(週に1〜2回の運動セッション)
主に座りがち(定期的な運動がほとんどない)
その他
20.
このズンバクラスについてどのように知りましたか?
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テンプレート紹介
ズンバの病歴フォームテンプレートは、インストラクターや医療提供者がクラス参加者から重要な健康情報や活動情報を収集するのに役立ちます。このフォームを使用して、リスクを評価し、以前の状態を文書化し、ダンサーやジムのメンバー向けの安全でパーソナライズされたズンバ セッションをサポートします。

このテンプレートには、個人情報 (名前、生年月日、連絡先)、家族歴、診断された状態、現在の症状、投薬、手術、失神または胸痛の病歴、妊娠状況、アルコールとタバコの使用、職業、活動レベル、および以前のズンバの経験がキャプチャされます。ほとんどの質問には、迅速な回答のための明確なチェックボックス オプションが用意されています。

医師、フィットネスインストラクター、ジムスタッフに最適なこのフォームは、写真やロゴ、調整された質問、オプションのプログレスバーでカスタマイズでき、すべてコーディングなしでカスタマイズできます。怪我の予防に役立ち、より安全なクラス計画、正確な記録管理、必要に応じて医療紹介をサポートします。

クリック このテンプレートを使用 この無料テンプレートを使い始めて、プロフェッショナルなズンバ病歴フォームを数秒で作成し、回答を簡単に追跡します。

3つの簡単なステップで開始

1

このテンプレートを使用

「このテンプレートを使用」をクリックすると、SurveyMarsで開けます。登録しなくてもプレビューやテストができます。

2

アンケートをカスタマイズ

質問を編集し、ロゴをアップロードして、ブランドに合ったデザインに調整できます。専門知識がなくてもプロ品質のアンケートを作成できます。

3

共有して回答を収集

リンク、QRコード、Webサイトへの埋め込みで共有できます。回答は届き次第、ダッシュボードに表示されます。

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