เทมเพลต ข้อมูลผู้ป่วย เทมเพลตแบบฟอร์มการตรวจคัดกรองอาการ

เทมเพลตแบบฟอร์มการตรวจคัดกรองอาการ

เทมเพลตแบบฟอร์มการตรวจคัดกรองอาการ

สร้างแบบสำรวจจากเทมเพลตสำเร็จรูปได้ภายใน 30 วินาที เลือกเทมเพลต ปรับแต่ง แชร์ และเก็บคำตอบได้อย่างง่ายดาย
4.7/5
บน G2
500,000+
สร้างแบบสำรวจเรียบร้อยแล้ว
10,000+
ผู้ใช้ทีม
ใช้เทมเพลตนี้
ฟรีตลอดไป
ไม่ต้องใช้บัตรเครดิต
แบบสำรวจ คำถาม และคำตอบไม่จำกัด
9
คำถาม
ใช้เทมเพลตนี้

เทมเพลตแบบฟอร์มการคัดกรองอาการ

โปรดกรอกแบบฟอร์มนี้อย่างสม่ําเสมอ
wait loading
*
1.
ชื่อ-นามสกุลของผู้ป่วย
*
2.
วันที่
*
3.
ช่วงเวลาของวัน
ช่วงเช้า (6:00 - 11:59 น.)
ช่วงบ่าย (12:00 - 17:59 น.)
ช่วงเย็น (18:00 - 23:59 น.)
อื่นๆ
*
4.
คุณมีอาการอะไรบ้างในช่วงเวลานี้?[ช่องทำเครื่องหมาย]
ปวดหัว
คลื่นไส้
วิงเวียนศีรษะ
ความไวต่อแสง
ตาพร่ามัว
อาเจียน
เบื่ออาหาร
ไข้
รู้สึกอบอุ่นมากหรือหนาวมาก
อื่นๆ
*
5.
คุณทํากิจกรรมอะไรบ้าง? โปรดให้คําอธิบายสั้น ๆ
*
6.
คุณกินหรือดื่มอะไรในช่วงเวลานี้?
*
7.
คุณดื่มน้ํามากแค่ไหน? (หนึ่งถ้วย = 200cc)
1-2 ถ้วย
ถ้วย 3-4
ถ้วย 4-5
ถ้วย 5-6
อื่นๆ
8.
หากคุณกําลังใช้ยา คุณทานยาหรือไม่?
ใช่
ไม่ใช่
9.
หากมี ให้อธิบายสิ่งกระตุ้นอื่นๆ ที่ส่งผลต่ออาการปวดหัวของคุณ
image result
คำแนะนำเทมเพลต
เทมเพลตแบบฟอร์มการตรวจคัดกรองอาการช่วยให้แพทย์และคลินิกรวบรวมข้อมูลอาการของผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็วและประเมินสาเหตุที่เป็นไปได้ระหว่างการเข้ารับหรือติดตามผล

เทมเพลตฟรีนี้ประกอบด้วยฟิลด์สําหรับชื่อและวันที่ของผู้ป่วย ช่วงเวลาของวัน อาการทั่วไป (ปวดศีรษะ คลื่นไส้ เวียนศีรษะ ไวต่อแสง ตาพร่ามัว อาเจียน เบื่ออาหาร มีไข้) กิจกรรมและคําอธิบายอาหาร/เครื่องดื่ม ระดับความชุ่มชื้น การปฏิบัติตามยา และพื้นที่สําหรับตัวกระตุ้นอื่นๆ คําถามส่วนใหญ่เป็นแบบปรนัยหรือคําตอบสั้น ๆ เพื่อเร่งความเร็วในการกรอกข้อมูลและลดความซับซ้อนของการวิเคราะห์

สถานการณ์การใช้งานรวมถึงการติดตามภาวะเรื้อรังเป็นประจําการคัดกรองก่อนการนัดหมายการติดตามผลหลังการรักษาการคัดกรองระหว่างอาการเฉียบพลันหรือการติดตามอาการระยะไกล แบบฟอร์มสามารถปรับแต่งได้อย่างเต็มที่โดยไม่ต้องเขียนโค้ด เช่น จัดลําดับรายการใหม่ ปรับตัวเลือก ตั้งค่าฟิลด์ที่จําเป็น และฝังหรือแชร์ผ่านลิงก์หรือรหัส QR ไม่จําเป็นต้องเขียนโค้ด ปรับแต่งเลย์เอาต์ ธีม ฟิลด์ที่จําเป็น เพิ่มวิดเจ็ต และส่งออกคําตอบอย่างง่ายดายและปลอดภัย

คลิก "ใช้เทมเพลตนี้" เพื่อปรับแต่งและปรับใช้เทมเพลตแบบฟอร์มการตรวจคัดกรองอาการสําหรับการปฏิบัติของคุณ

เริ่มต้นใน 3 ขั้นตอนง่ายๆ

1

ใช้เทมเพลตนี้

คลิก "ใช้เทมเพลตนี้" เพื่อเปิดใน SurveyMars คุณสามารถดูตัวอย่างและทดลองใช้ได้โดยไม่ต้องสมัครสมาชิก

2

ปรับแต่งแบบสำรวจของคุณ

แก้ไขคำถาม อัปโหลดโลโก้ และปรับดีไซน์ให้เข้ากับแบรนด์ของคุณ สร้างแบบสำรวจระดับมืออาชีพได้โดยไม่ต้องมีทักษะทางเทคนิค

3

แชร์และเก็บคำตอบ

แชร์ผ่านลิงก์ คิวอาร์โค้ด หรือฝังบนเว็บไซต์ของคุณ คำตอบจะแสดงในแดชบอร์ดทันทีที่ถูกส่งเข้ามา

ผู้ใช้ของเราพูดอะไร

ได้รับความไว้วางใจจากผู้ใช้ทั่วโลก

สร้างแบบสำรวจได้ง่าย แต่การวิเคราะห์ยังปรับปรุงได้อีก
ดูรีวิว G2 เพิ่มเติม
เทมเพลตที่เกี่ยวข้อง
ดูเทมเพลตทั้งหมด